Cerclage, Bedrest och andra behandlingar
Cervikal inkompetens, även känd som cervikal insufficiens, är i grunden en livmoderhals som är för svag eller skadad för att stanna stängd under en graviditet. Därför resulterar det i en för tidig födsel och eventuellt förlusten av barnet, på grund av den förkortade svängningsgraden. Det anses att livmoderhalsbrist orsakar 20 till 25% av alla andra trimesterförluster.
Denna insufficiens uppträder generellt i början av andra trimestern, men möjligen så sent som i början av tredje trimestern.
Det är allmänt kategoriserat som för tidig öppning av livmoderhalsen utan arbete eller sammandragningar. Diagnos kan göras antingen manuellt eller med ultraljud. Användningen av ultraljud har varit till stor hjälp vid diagnosen och är gjord när cervikalosen (öppningen) är större än 2,5 cm, eller längden har kortat sig till mindre än 20 mm. Ibland syns man också på trassel. Det är här den inre delen av livmoderhalsen, inre os (del av livmoderhalsen närmare barnet) har börjat dämpas. Den yttre OS kommer att bli opåverkad om den diagnostiseras i tid. Faktorer som ökar sannolikheten för att lida av en inkompetent livmoderhals är:
- DES exponering
- Cervikal trauma
- Hormonella influenser
- Medfödd kort livmoderhals
- Tvingad D & C
- Uterine anomalier
Om du diagnostiseras efter en förlust i andra trimestern eller före graviditeten är det misstänkt att du kommer att ha problem med styrkan i livmoderhalsen, en cerclage (sömnad i livmoderhalsen stängd) kan utföras profylaktiskt vid cirka 14-16 veckor.
Det sägs att ju tidigare du har cerclaget, desto mer sannolikt är graviditeten att fortsätta.
För diagnos som görs under graviditeten måste du uppfylla vissa kriterier innan en cerclage kan utföras. Du är inte berättigad till cerclage om du har:
- Cervix hyperirritabilitet
- Din bebis har redan dött
- Du är mer än 4 cm dilaterad
- Ditt vatten är trasigt
Det finns fem olika tekniker för att utföra cerclagen. De två vanligaste är McDonald och Shirodkar.
McDonald-proceduren är utförd med ett 5 mm band av permanent sutur placerad högt på livmoderhalsen. Detta indikeras när det finns signifikant utslag av den nedre delen av livmoderhalsen. Det avlägsnas i allmänhet vid 37 veckor, såvida det inte finns något skäl att ta bort det tidigare, till exempel infektion, förtidig arbetskraft, för tidig bristning av membranerna etc. Det visas också att detta har mycket liten inverkan på chansen för vaginal leverans.
Shirodkar är också en vanlig begagnad teknik. Detta var dock tidigare en permanent handväska sutur som skulle förbli intakt för livet, nu är de borta omkring 37 veckor också. När denna typ av cerclage är klar, kommer en kejsarsnitt alltid att utföras. Det finns läkare som utför modifierade tekniker, där leveransen inte nödvändigtvis behöver vara av kejsarsnitt, eller suturen lämnas intakt. Fråga din utövare vilken procedur de utför.
Hefner cerclage, även känd som Wurm-proceduren, används för senare diagnos av den inkompetenta livmoderhalsen. Det görs vanligen med en U eller madrass sutur och är till nytta när det finns minimala mängder livmoderhals kvar.
Uterosakral kardinal ligamentcerclage görs vanligtvis efter att McDonald och Shirodkar-förfarandena har misslyckats, eller där det finns en medfödd förkortad livmoderhals eller subakut cervicit. Det kan göras vaginalt men görs ofta abdominalt. Återigen är cesarean leverans mandat för födseln.
Det sista förfarandet, Lash, utförs i icke-gravid tillstånd. Det görs vanligtvis efter cervikal trauma som har orsakat en anatomisk defekt. Det finns den möjliga, men sällsynta, biverkningen av infertilitet.
Även om dessa förfaranden är livräddande, har de också potentiella risker:
- Prematurbristning av membran (1-9%)
- Chorioamnionit (Infektion av fostervåren, 1-7%) (Denna risk ökar när graviditeten fortskrider och är 30% för livmoderhalsen som är dilaterad mer än 3 cms.)
- Preterm Labor
- Cervikal laceration eller amputation (Detta kan vara vid proceduren eller vid leveransen, från ärrvävnad som bildas på livmoderhalsen.)
- Blåsersjukdom (sällsynt)
- Maternal blödning
- Cervikal dystocia
- Uterinbrott
För en profylaktisk procedur är i allmänhet att observera patienten i 24 timmar före utförande av cerclagen. Under denna tid kommer hon att observeras för för tidigt arbete och screenas för infektion. Vanligtvis görs detta med patienten i Trendelenburg-positionen, fötterna ovanför huvudet. Spinalanestesi används för att förhindra smärta och mödraspänning under cerclagen. Din blåsan fylls för att försöka flytta dina membran från oss. Du kommer att ges antibiotika för att hjälpa till att avvärja infektion och indocin för att hjälpa din kropp att ignorera de prostaglandiner som släppts under proceduren.
Postoperativt kommer du att ligga på sängstöd under de närmaste 24 timmarna, eventuellt i Trendelenburg-positionen. Och övervakas för livmoderns aktivitet.
När du släppts från sjukhuset kommer du att vara på bäckenstöd (inget kön) för återstoden av graviditeten. Du måste ha viloperioder varje dag och minskad fysisk aktivitet. Du kommer att ses på kontoret minst en gång i veckan fram till födseln. Du kommer också att övervakas för förtida arbetskraft. Om du har några sammandragningar ska du omedelbart kontakta din läkare.
Cerclage verkar vara en mycket effektiv behandling för inkompetent livmoderhals. Succesfrekvenserna kan vara mycket höga (80-90%), speciellt när de görs tidigare i en graviditet. Om du har oro över din prenatalhistoria eller misstänker en inkompetent livmoderhals, be din utövare att undersöka dig.
källor:
American College of Obstetricians och Gynecologists (ACOG) Kommittén för övningsbulletiner - Obstetrics. ACOG Practice Bulletin nr 142: Cerclage för hantering av livmoderhalsinsufficiens. Obstetrik och gynekologi. 2014; 123: 372.
Berghella V, et al. Cervikal insufficiens. http://www.uptodate.com/home. Åtkomst 24 december 2015.
Obstetrics: Normal och Problem Graviditeter. Gabbe, S, Niebyl, J, Simpson, JL. Sjätte upplagan.